Ostra białaczka szpikowa

Treść

  • Klasyfikacja Kto ostra białaczka szpikowa
  • Klasyfikacja Franco-Amerykańsko-Brytyjska
  • Obraz kliniczny
  • Diagnoza ostrej białaczki
  • Etapy kliniczne i fazy choroby
  • Leczenie


  • Ostra białaczka szpikowaOstra białaczka — Heterogeniczna grupa klonalnych
    Choroby guza tkaniny hematopoetycznej charakteryzują się niekontrolowane
    proliferacja, zakłócenia różnicowania i akumulacji w szpiku kostnym i
    Peryferyjna krew niedojrzałych komórek krwiotwórczych.

    Ostre białaczka wynosi 2-3% nowotworów złośliwych
    facet. Częstość występowania ostrej białaczki wynosi średnio 3-5 przypadków
    100 000 ludności. W 75% przypadków choroba jest diagnozowana u dorosłych, 25%
    Sprawy — u dzieci. Średni stosunek ostrej białaczki myeloidowej i limfoidalnej
    wynosi 6: 1. U dorosłych pacjentów w wieku powyżej 40 lat 80% przypadków
    Przedstawione przez formy szpikowe u dzieci — 80-90% — limfoidalny. Mediana
    Pacjenci wiekowi z ostrą białaczką nielimfoblastyczną — 60-65 lat, ostry
    białaczka limfoblastyczna — 10 lat.

    Istnieje prawdopodobieństwo rozwoju ostrej
    Myeloid LEUKOZA. Istnieje duża liczba raportów przypadków rodzinnych
    Choroby, prawdopodobieństwo IML dla najbliższych krewnych pacjenta
    trzy powyżej. Wiele wrodzonych stanów może
    Zwiększ prawdopodobieństwo OML. Najczęściej jest syndromem, w którym podnosi się prawdopodobieństwo IML
    10 — 18 razy.

    Niektóre rakacje
    (powodujące czynniki nowotworu) można uznać za czynniki etiologiczne
    OML, takich jak benzyna, palenie tytoniu i promieniowanie jonizujące. Najważniejszy
    Czynnik ryzyka jest starszy niż 65 lat.

    Wpływ jednostki
    Cechy genetyczne ciała, a także wpływ na korpus egzogenicznego
    Czynniki manifestują się w rozwoju wtórnej ostrej białaczki szpikowej,
    Składniki 5-20% wszystkich przypadków IML. W szczególności, IML może się rozwijać
    Ludzie wcześniej przechodzący leczenie różnymi trybami chemioterapii
    Inne formacje złośliwe.

    Obecność poprzedniej fazy
    Forma zespołu Myelodsplastic (MDS) najbardziej powszechne u osób starszych
    Pacjenci również jest ważnym czynnikiem ryzyka OML. Antytumoryjski
    Efekty chemioterapeutyczne, zwłaszcza leki alkilujące, anthraciklines
    i Epipodofilleksyny, zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju wtórnego
    OML / Wtórne MDS. Najwyższe prawdopodobieństwo choroby spadają na 3-5 lat
    Po chemioterapii. Znacząco jest również łączne zastosowanie terapii Chemo / promieniowania
    Zwiększa ryzyko wtórnego IML / Wtórne MDS. Należy zauważyć, że wtórny
    Leukemia / MDS pojawiają się u wszystkich pacjentów otrzymujących antykonmowanie
    leczenie.

    Ostra białaczka jest
    W konsekwencji uszkodzenia — Mutacje — W genetycznym materiale klonu
    Obrączka. W rezultacie występuje poziom molekularny
    Zdarzenia prowadzące do naruszenia kontroli nad cyklem komórki, zmiana
    Procesy transkrypcyjne i produkty wielu kluczowych regulatorów białek. Złośliwy
    Meloblasty wystają komórki z OML,
    niezdolny do dojrzewania i różnicowania w wyniku upośledzenia
    Kontrola genetyczna i gromadzenie się
    w szpiku kostnym. Komórki Lakeclone
    ingerować z działaniami normalnych komórek, pchając je z szpiku kostnego.

    Obecnie wszystkie ostre
    Leukemia jest przyjmowana do dzielenia się na białaczki mielowej i ostrych limfoblastycznej.
    Klasyfikacja Kto ostra białaczka mielowa została przedstawiona poniżej.



    Klasyfikacja Kto ostra białaczka szpikowa

    Nazwa Podgatunki Opis
    Oml s
    Charakterystyczne zmiany genetyczne
    • Oml
      z translokacjami między chromosomem 8 a 21 [T (8; 21)] (ICB-O
      9896/3); RUNX1 / RUNX1T1
    • Oml
      Inwersja w chromosomie 16 [Inv (16)] (ICB-O
      9871/3); CBFB / MYH11
    • Oml
      z translokcjami między chromosomem 15 a 17 [t (15; 17) (ICB-O
      9866/3); Ark; pml-
      białko

    U pacjentów z takimi podgatunkami IML
    Zwykle wysoki poziom remisji i prognoza jest lepsza w porównaniu z OML innym
    subspekcje.
    OML z dysplazją
    Kilka Rostkov
    Te podgatunki
    Obejmuje pacjentów z poprzednim zespołem Mylodsplastic (MDS)
    lub choroba mieloproliferacyjna (MPB),
    które idą do IML. To podgatunki IML są bardziej powszechne u osób starszych i
    Różni się niekorzystne perspektywy.
    Oml I
    MDS związane z poprzednim leczeniem
    Te podgatunki
    OML obejmuje pacjentów otrzymujących chemię i / lub traktowanie promieniowania po
    który przyszedł IML lub MD. Z tymi białaczką może być charakterystyczna
    Zmiany w chromosomach, prognoza dla nich jest często gorsza.
    OML, N
    Z zastrzeżeniem znaków wymienionych podgatunków
    Obejmuje
    OBSPECIES OML, które nie są wliczone w te wymienione powyżej.



    Franco-American-Brytyjczycy
    Klasyfikacja

    Klasyfikacja franco-amerykański-brytyjska (FAB)
    System podziela IML do 8 podgatunków, od M0 przez M7, na podstawie typów
    komórki — poprzedniki leukocytów, a na stopniu dojrzałości zmiany
    komórki. Oznaczanie komórek złośliwych są wykonywane na podstawie
    Zewnętrzne znaki z mikroskopem światłem i / lub cytogenetycznie, wykrywającym
    Podstawowe odchylenia zmian w chromosomach. Różne podgatunki IML
    Różna prognoza i odpowiedź na leczenie. Pomimo zalet klasyfikacji WHO,
    System Fab jest nadal szeroko stosowany. Przez fab jest osiem podtypów
    Oml.

    Subspekcje Nazwa Zmiany cytogenetyczne
    M0 Minimalnie zróżnicowany
    Ostra białaczka mieloblastyczna
    M1 Pikantny
    Białaczka mieloblastyczna bez dojrzewania
    M2 Pikantny
    Białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem granulocytów
    T (8; 21) (Q22; Q22),
    t (6; 9)
    M3 Promelocyrtar,
    Lub ostry Promelocyrtar
    białaczka (podłoga op
    t (15; 17)
    M4 Pikantny
    Białaczka mielomocytowa
    Inv (16) (P13Q22),
    Del (16Q)
    M4EO Mielonokalik
    W połączeniu z szpikiem kostnym Eozynofilia
    Inv (16),
    T (16; 16)
    M5 Ostry monobastyczny
    białaczka (M5A) lub ostra
    Monocystary Leukemia (M5B) (M5B)
    Del (11Q),
    t (9; 11), t (11; 19)
    M6 Pikantny erytitoid
    białaczka, w tym białaczka erytrocytarna (M6A) i bardzo rzadko czysty
    Białaczka erytitoidowa (M6B)
    M7 Pikantny
    Megakaryoblastyczna białaczka
    T (1; 22)
    M8 Ostry basofilik
    białaczka



    Obraz kliniczny

    Kliniczny obraz ostrej białaczki jest określony przez nasilenie
    Syndromy podstawowe:

    • Anemiczny — zmniejszone poziomy hemoglobiny i
      Liczba erytrocytów, które manifestują się
      Słabość, zmniejszenie zdolności roboczej, senność, manifestacje
      niewydolność serca, bicie serca,
      Słabość, duszność, bladość skóry i błon śluzowych, ortostatyczny
      Hipotension, Drugawna Angina i zawał mięśnia sercowego, Inteligentny
      Chromota, klinika niewydolności oddechowej u pacjentów z przewlekłym
      Choroby oskrzeli-płucne (POChP).
    • Granulocytopeniak — Komplikacje zakaźne,
      Ze względu na spadek liczby granulocytów we krwi, który przejawia się przez wysoką temperaturę i zatrucie, a także
      Lokalna klinika (dzielnicy martwicze, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie szpiku
      Szczęki po ekstrakcji zęba) lub uogólnione (posocznica, zapalenie wschodziecko zakaźnego),
      częściej bakteryjna, infekcja.
    • Krwotoczny
      — Krwotok w skórze i krwawiących śluzów, nosowych i dziąseł,
      Krwawienie żołądkowo-jelitowe i nerek, krwawienie macicy, podwyższone
      Skrawalność podczas interwencji operacyjnych.
    • Proliferacyjny
      — Lymfadenopatia, Splenomegalia, Hepatomegalia, Hiperplastyczne zapalenie dziąseł,
      Bóle w kościach, zaburzenia funkcji czaszkowych nerwów mózgu, bólu głowy, naruszeń
      Wizja, ogólne i ogniskowe neurologiczne
      Symptomatyka, ból głowy, priapizm.
    • Inkluzyjny
      — Słabość, spadek apetytu, utrata masy ciała, pocenie się.



    Diagnoza ostrej białaczki

    1. Ostra białaczka szpikowaNajpierw
      Krok w diagnostyce jest
      Analiza kliniczna krwi poprzez próbkę krwi z żył. W próbce krwi
      Liczba krwinek (erytrocytów, leukocytów i ich podtypów są określane i
      Także płytki krwi). Po odkryciu w analizie klinicznej krwi ponad 20%
      Komórki wybuchowe można zdiagnozować ostrej białaczki.
    2. Na
      brak wystarczającej krwi do diagnozowania liczby wybuchów, a także
      Cel dokładnej weryfikacji diagnozy przy użyciu dodatkowych metod
      Wykazywane są badania prowadzące biopsję aspiracyjną szpiku kostnego.
      Badanie szpiku kostnego obejmuje badanie aspiratu szpiku kostnego
      (Analiza egzaminu cytologicznego), w rzadkich przypadkach przeprowadzana spośród
      szpik kostny do badania histologicznego szpiku kostnego.
    3. W
      jakość dodatkowych metod badawczych w celu określenia wariantu ostrego
      Markery białaczki i markery prognostyczne:
    • CYTOCHEMICAL
      Badania (Myeloperixidase, Eserase, Glycogen)
    • Cytogenetyczny
      nauka — Wykrywanie anomalii chromosomalnych, takich jak nieobecny lub
      Dodatkowe chromosomy w komórkach szpiku kostnego według standardowej analizy
      Metafaz lub metoda ryb
      (Fluorescencyjny
      W. Hybrydyzacja
      situMetoda oparta na zdolności
      DNA chromosomalny (cel) do kontaktu pod pewnymi warunkami z małymi
      Sekwencje DNA (sondy), uzupełniające ten chromosomalny DNA. Na
      Przystąpienie do sondy substancji fluorescencyjnej wytwarza analizę DNA przez jego
      Lokalizacja komórek w komórkach interfazowych). Wyniki cytogenetycznego
      Badania są noszone zarówno znaczenie diagnostyczne, jak i prognostyczne.
    Exodus Odchylenia 5-letni przetrwanie Niespokojna częstotliwość
    Korzystny T (8; 21),
    T (15; 17), inv (16)
    70% 33%
    Zadowalający Nie
    Ujawnione, +8, +21, +22, del (7Q), Del (9Q), naruszenia 11Q23, wszystkie inne
    Zmiany strukturalne lub numeryczne
    48% pięćdziesiąt%
    • Molekularna biologiczna
      badania (badania genetyczne są przeprowadzane w celu identyfikacji charakterystyki
      mutacje, które mogą wpływać na wynik choroby — Na przykład kinaza FLT3-Tyrozynowa, gen CD117, emerytowany do syntezy receptora
      Kit współczynnik wzrostu komórek macierzystych, geny Cebra,
      Baalc, ERG, NPM1.
    • Nauka
      W przypadku komórek nowotworowych antygenów różnicowych (CD) przez cytometrię przepływową (immunofenotyp).

    W przyszłości u pacjentów z ostry
    Leukemia Red studia szpiku kostnego w celu
    Określ wpływ terapii, kompletność remisji osiągnięta i etap procesu
    (remisja, stabilizacja, progresja).



    Etapy kliniczne i fazy choroby

    • Podstawowy
      etap — przedział czasu między pierwszymi objawami klinicznymi
      Choroby, diagnoza i pierwsza pełna remisja
    • Pełny
      Kliniczne remisja hematologiczna — Liczba komórek wybuchowych w mieleogramie
      Zmniejsza się mniej niż 5%, nie ma żadnych foków leukemicznych
      zmiany, podczas gdy w krwi obwodowej nie powinny być wybuchami,
      Liczba płytek krwi 100×109 / l leukocyty 2,5 x
      109 / L, Granulocyty 1,0 x
      109 / L, poziom hemoglobiny 100 g / l.
      Ostatnio koncepcja biologicznego cytogenetycznego i molekularnego
      umorzenie.
    • Etap
      Minimalna choroba resztkowego (rezydualna).
    • Nawlec
      Choroby (szpik kostny, przepięcie na zewnątrz).
    • Terminal
      etap.



    Leczenie

    Przed rozpoczęciem leczenia kompletne kliniczne
    Badanie pacjenta do oceny stanu współistniejącej patologii
    Systemy układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, moczowe, centralny układ nerwowy.
    Obejmuje kompletny biochemiczny test krwi, koagulogram, badanie
    Zapalenie wątroby typu B i C, HIV, wirusy grupy opryszczki. Ultradźwięk organsów
    Jama brzuszna, badania / studium rentgenowskie klatki piersiowej / komputer
    Tomografia klatki piersiowej, kardiografii EKG / echa, głowicy CT / MRI, inspekcja
    Neurolog, okulista i t.D. Wszystko to konieczne dla właściwego wyboru leczenia i
    Zapobieganie komplikacji.

    Metody leczenia
    Pacjenci z IML zależą od rodzaju choroby, czynników prognostycznych, wiek
    pacjent, a także powiązana patologia i można go podzielić na
    Potencjalnie lecznicze metody terapeutyczne i terapia wspierająca.


    Wspieranie I
    Terapia objawowa

    Fundacja
    Obróbka OML jest terapia wspierająca, która obejmuje leczenie zakażeń międzypururentowych, URicultural
    Deteza, terapia zamienna ze składnikami krwi, a także leczenie
    Jednoczesna patologia.

    Oparte na
    Terapia wspierająca pacjentów z MDS leży terapia zamienna
    Elementy krwi. Pacjenci z niskim ryzykiem rozwoju niedokrwistości OML
    Główna kliniczna Znaczący problem. Terapia zastępcza
    ułatwia objawy niedokrwistości, a zatem jest ważnym leczeniem.

    Częstotliwość
    transfuzje zależy od stanu pacjenta, ciężkości niedokrwistości, a także
    Jednoczesna patologia, zwłaszcza potrzeba przepełnionych komponentów
    krew podczas rozwijania krwawienia pacjenta. Wynik terapii substytucji
    jest wzrost poziomu hemoglobiny, który pokazuje się,
    ma pozytywną korelację z wskaźnikiem jakości jakości.

    Transfuzja
    Masa płytek jest przeprowadzana w przypadkach, w których liczba płytek krwi
    bardzo niski i / lub istnieją niebezpieczne krwawienie. W budowie
    Coagulopatia (naruszenia w systemie koagulacji krwi, na przykład, redukcja poziomu
    Fibrynogen lub kompleksowe czynniki PROTROMBIN) Postępowanie
    Terapia składników plazmowych krwi lub
    rekombinowane preparty (Novovlen, Promrobopex i PR.)


    Potencjalnie lecznicze metody terapeutyczne

    1. Ostra białaczka szpikowaAby kontrolować objawy choroby lub leczenia IML u młodych pacjentów
      Intensywna chemioterapia do zniszczenia klonu patologicznego
      komórki i osiągnąć długą remisję. Ta metoda leczenia ma
      Znaczące skutki uboczne, takie jak wypadanie włosów, pojawienie się zapalenia jamy ustnej
      jama ustna, nudności, wymioty, pojawienie się ciekłego stołka. Oprócz tej strony
      Zjawiska, chemioterapia ma niekorzystne skutki i zdrowe
      komórki wymagające długiego pobytu w hematologicznym
      Wydziały. W tym czasie pacjent prowadzi komórkę nadmierną krwią i
      Masa trombocytów, antybakteryjne leki są przepisywane do walki
      zakażenie. Jeśli chemioterapia indukcyjna zapewnia odpowiednią kontrolę nad
      Patologiczne komórki (stan remisji), a następnie przywrócenie normalności
      Komórki krwi powinny rozpocząć się w ciągu kilku tygodni. Jednak nawet w przypadkach
      Udana choroba leczenia może zostać zwrócona — powtarzać się.
    2. Jedyny
      Znana metoda leczenia zdolna do uzdrowienia większości pacjentów z OML,
      jest przeszczepem allogenicznym (dawcy) trzonu hematopoetycznego
      komórki. Należy pamiętać, że jest to złożona procedura związana z ryzykiem
      Wczesne i późne komplikacje. Wynik leczenia zależy od stopnia zgodności (zgodność HLA) dawcy i pacjenta
      (odbiorca), a także na dostępności odpowiednich komórek dawcy (dostępność
      Kompatybilny bracia krwi i / lub siostry, dostępność banku donorowego). Zatem
      Sposób, w jaki istnieją ścisłe świadectwo i przeciwwskazania dla tego typu leczenia:
      Nadaje się do tych przypadków, gdy pacjenci są w stanie przenieść
      Przeszczepianie komórek macierzystych i mają odpowiedni dawcy i odpowiedział leczenie chemioterapeutyczne.
    3. Nauka
      Mechanizmy rozwoju MDS / Wtórnego IML, podejmowane w ostatnich latach,
      że dla tej patologii charakteryzuje się hipermetylizacją regionu promotora
      niektóre geny-oncosupressors, co prowadzi do «Cisza» Te geny I
      Proliferacja komórek nowotworowych i transformacji w IML. Na podstawie tych wiedzy
      Tak zwane środki hipometalskie, które przyczyniły się
      Hypometrowanie DNA, powodując wcześniej ekspresję «Niepełnosprawny» Genov.

    W maju 2004 r. Zarząd
    USA na żywność i kontrolę narkotykową (Drugi Drug Administranion, FDA) Wydano pozwolenie na stosowanie
    Przygotowanie wtrysku Azacytidin (Vaidaza) do leczenia wszystkich typów MDS. W Federacji Rosyjskiej
    Lek został zatwierdzony do stosowania w 2010 r., W tym do leczenia obu MD i IML. Wyniki badania wykazały to
    Azmacydin niezawodnie przedłuża do pacjentów z ostrą białaczką szpikową,
    Zaplanowana przeszczep komórek macierzystych / intensywna
    chemoterapia. Badania pokazują, że wskaźnik przeżycia pacjentów z OML bez nowoczesnego leczenia wynosi 1,6
    miesiące, podczas gdy Azacytidin zwiększa żywotność z IML
    11,1 miesiąca, posiadające korzystne
    Profil bezpieczeństwa. oprócz,
    Lek, z wystarczającymi kwalifikacjami personelu medycznego, może
    Nałóż ambulator.

    Zgodnie z protokołami przyjętymi w Rosji leczenie pacjentów IML, które nie są
    Nadaje się do intensywnego
    chemioterapia i wtórny OML przeprowadza się przez niskie dawki cytarabiny i / lub z
    za pomocą terapii wspierającej [jeden]. Taka terapia
    Poprawia jakość życia pacjentów, ale nie zwiększa ich życia
    W porównaniu z naturalnym przebiegiem choroby. Podczas użycia
    Azacitydyna w tej kategorii pacjentów może radykalnie zmienić przepływ
    Choroby (tabela 1).

    stół
    jeden. Średni całkowity przeżycie u pacjentów IML, w zależności od terapii (pośredni
    Dane porównawcze).

    Bez leczenia Terapia wspierająca Niskie dawki cytarabiny AzacytIdin
    OML, w tym
    numer
    Oml s
    Liczba wybuchów w mieleogramie 20-30%
    1,6 13,4 17.0 24.5

    Mediana przeżycia pacjentów z IML (20-30% wybuchów),
    Odbieranie Azacytydyny, wzrasta do 24,5 miesięcy. Jednocześnie różnice w grupie
    Azacytydyna z grupami terapii nośnej i niskich dawek cytarabin
    niezawodny statystycznie (p = 0,045), niezależnie od wieku lub karyotypu,
    Opcjonalne miesiące życia są odpowiednio 11.1 i 7.5 (mediana
    Przeżycie w grupie terapii wspierającej wynosi 13.4 iw niskiej grupie
    Dawki cytarabin — 17,0 miesięcy) (Analiza badań danych III faza AZA-001) [2]. Po 2 latach 50,8% pacjentów w grupie żyło
    Azacitydyna, która jest 2 razy więcej niż w grupach porównawczych (26,2%). Do
    Porównanie — Pacjenci z OML, którzy nie otrzymują nowoczesnej terapii (naturalnej
    Przebieg choroby) umrze w ciągu 7 tygodni od diagnozy.

    Ostra białaczka szpikowaDla pacjentów z IML, a nie
    Intensywna chemioterapia / transplantacja komórek macierzystych, leczenie
    Azacytydyna może być jedynym przedłużeniem życia i
    Pomagając osiągnąć długą remisję. W badaniu AZA-001 w grupie azacitydyny do odpowiedzi terapii
    (Kryteria IWG
    2000) osiągnęło 29% pacjentów (pełna i częściowa odpowiedź), 49% — osiągnięty
    Poprawa hematologiczna. Różnice z grupami porównawczymi («Obficie
    terapia», «Niskie dawki cytarabiny») Niezawodne statystycznie (5 i 12%, 31 i 25%
    odpowiednio). Czas do postępu choroby wynosił 14,1 miesiąca
    Grupa «Azacytaidine» i 8,8 miesiąca w grupach porównawczych (p = 0,047). Czas trwania
    Odpowiedź hematologiczna wynosiła 13,6 miesiąca w Azacytydyny w porównaniu z
    5.2 miesiące na tradycyjnie stosowanej terapii (p = 0,002).

    U pacjentów z MDS i IML, którzy otrzymali
    Terapia Ascitidyna zaobserwowano wyższe prawdopodobieństwo niezależności
    Transfuzje masy erytrocytów: 45% pacjentów stało się niezależne
    Hemotransfus, podczas gdy na tradycyjnych trybach — Tylko 11% (p < 0.0001).

    Zatem leczenie asstidyny pacjentów OML (20-30% wybuchów)
    towarzyszyła nie tylko przez wyższą długość życia i całkowita
    Częstotliwość remisarska w porównaniu z terapią wspierającą i niskie dawki cytarabiny,
    ale także wyższa poprawa hematologiczna i niezależność
    Transfuzje. Pacjenci z terapią Azacydydynę MDS MDS
    w towarzystwie wzrostu czasu przed transformacją w OML (17,8 miesięcy VS 11,5 miesiąca p<0,001).

    Azacytidin jest zawarty w protokole międzynarodowych do leczenia
    Pacjenci z zespołem Myelodsplastic i IML u pacjentów powyżej 60 lat.

    USA: W krajowym przewodniku oczyszczania OML
    Sieć onkologiczna (Krajowy Nowotwór Wyczerpujący Sieć, NCCN, USA) (2010) Azacytydyna jest zalecana do zastosowań
    pacjenci starsi niż 60 lat, którzy nie są kandydatami na bardzo widoczne
    Chemoterapia. Zalecenia są podawane z wysokim poziomem dowodów.

    DO
    Niepożądane zjawiska 3-4 stopni rozwijające się na tle leczenia azacytydyny,
    leczyć hematologiczne (71.4%), w tym trombocytopenia (85%), neutropenii
    (91%) i niedokrwistość (5