Etiologia, klasyfikacja, obraz kliniczny, diagnoza i leczenie ostrej białaczki szpikowej.
Treść
Ostra białaczka — Heterogeniczna grupa klonalnychChoroby guza tkaniny hematopoetycznej charakteryzują się niekontrolowane
proliferacja, zakłócenia różnicowania i akumulacji w szpiku kostnym i
Peryferyjna krew niedojrzałych komórek krwiotwórczych.
Ostre białaczka wynosi 2-3% nowotworów złośliwych
facet. Częstość występowania ostrej białaczki wynosi średnio 3-5 przypadków
100 000 ludności. W 75% przypadków choroba jest diagnozowana u dorosłych, 25%
Sprawy — u dzieci. Średni stosunek ostrej białaczki myeloidowej i limfoidalnej
wynosi 6: 1. U dorosłych pacjentów w wieku powyżej 40 lat 80% przypadków
Przedstawione przez formy szpikowe u dzieci — 80-90% — limfoidalny. Mediana
Pacjenci wiekowi z ostrą białaczką nielimfoblastyczną — 60-65 lat, ostry
białaczka limfoblastyczna — 10 lat.
Istnieje prawdopodobieństwo rozwoju ostrej
Myeloid LEUKOZA. Istnieje duża liczba raportów przypadków rodzinnych
Choroby, prawdopodobieństwo IML dla najbliższych krewnych pacjenta
trzy powyżej. Wiele wrodzonych stanów może
Zwiększ prawdopodobieństwo OML. Najczęściej jest syndromem, w którym podnosi się prawdopodobieństwo IML
10 — 18 razy.
Niektóre rakacje
(powodujące czynniki nowotworu) można uznać za czynniki etiologiczne
OML, takich jak benzyna, palenie tytoniu i promieniowanie jonizujące. Najważniejszy
Czynnik ryzyka jest starszy niż 65 lat.
Wpływ jednostki
Cechy genetyczne ciała, a także wpływ na korpus egzogenicznego
Czynniki manifestują się w rozwoju wtórnej ostrej białaczki szpikowej,
Składniki 5-20% wszystkich przypadków IML. W szczególności, IML może się rozwijać
Ludzie wcześniej przechodzący leczenie różnymi trybami chemioterapii
Inne formacje złośliwe.
Obecność poprzedniej fazy
Forma zespołu Myelodsplastic (MDS) najbardziej powszechne u osób starszych
Pacjenci również jest ważnym czynnikiem ryzyka OML. Antytumoryjski
Efekty chemioterapeutyczne, zwłaszcza leki alkilujące, anthraciklines
i Epipodofilleksyny, zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju wtórnego
OML / Wtórne MDS. Najwyższe prawdopodobieństwo choroby spadają na 3-5 lat
Po chemioterapii. Znacząco jest również łączne zastosowanie terapii Chemo / promieniowania
Zwiększa ryzyko wtórnego IML / Wtórne MDS. Należy zauważyć, że wtórny
Leukemia / MDS pojawiają się u wszystkich pacjentów otrzymujących antykonmowanie
leczenie.
Ostra białaczka jest
W konsekwencji uszkodzenia — Mutacje — W genetycznym materiale klonu
Obrączka. W rezultacie występuje poziom molekularny
Zdarzenia prowadzące do naruszenia kontroli nad cyklem komórki, zmiana
Procesy transkrypcyjne i produkty wielu kluczowych regulatorów białek. Złośliwy
Meloblasty wystają komórki z OML,
niezdolny do dojrzewania i różnicowania w wyniku upośledzenia
Kontrola genetyczna i gromadzenie się
w szpiku kostnym. Komórki Lakeclone
ingerować z działaniami normalnych komórek, pchając je z szpiku kostnego.
Obecnie wszystkie ostre
Leukemia jest przyjmowana do dzielenia się na białaczki mielowej i ostrych limfoblastycznej.
Klasyfikacja Kto ostra białaczka mielowa została przedstawiona poniżej.
Klasyfikacja Kto ostra białaczka szpikowa
| Nazwa Podgatunki | Opis |
|
Oml s Charakterystyczne zmiany genetyczne |
U pacjentów z takimi podgatunkami IML Zwykle wysoki poziom remisji i prognoza jest lepsza w porównaniu z OML innym subspekcje. |
|
OML z dysplazją Kilka Rostkov |
Te podgatunki Obejmuje pacjentów z poprzednim zespołem Mylodsplastic (MDS) lub choroba mieloproliferacyjna (MPB), które idą do IML. To podgatunki IML są bardziej powszechne u osób starszych i Różni się niekorzystne perspektywy. |
|
Oml I MDS związane z poprzednim leczeniem |
Te podgatunki OML obejmuje pacjentów otrzymujących chemię i / lub traktowanie promieniowania po który przyszedł IML lub MD. Z tymi białaczką może być charakterystyczna Zmiany w chromosomach, prognoza dla nich jest często gorsza. |
|
OML, N Z zastrzeżeniem znaków wymienionych podgatunków |
Obejmuje OBSPECIES OML, które nie są wliczone w te wymienione powyżej. |
Franco-American-Brytyjczycy
Klasyfikacja
Klasyfikacja franco-amerykański-brytyjska (FAB)
System podziela IML do 8 podgatunków, od M0 przez M7, na podstawie typów
komórki — poprzedniki leukocytów, a na stopniu dojrzałości zmiany
komórki. Oznaczanie komórek złośliwych są wykonywane na podstawie
Zewnętrzne znaki z mikroskopem światłem i / lub cytogenetycznie, wykrywającym
Podstawowe odchylenia zmian w chromosomach. Różne podgatunki IML
Różna prognoza i odpowiedź na leczenie. Pomimo zalet klasyfikacji WHO,
System Fab jest nadal szeroko stosowany. Przez fab jest osiem podtypów
Oml.
| Subspekcje | Nazwa | Zmiany cytogenetyczne |
| M0 |
Minimalnie zróżnicowany Ostra białaczka mieloblastyczna |
|
| M1 |
Pikantny Białaczka mieloblastyczna bez dojrzewania |
|
| M2 |
Pikantny Białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem granulocytów |
T (8; 21) (Q22; Q22), t (6; 9) |
| M3 |
Promelocyrtar, Lub ostry Promelocyrtar białaczka (podłoga op |
t (15; 17) |
| M4 | Pikantny Białaczka mielomocytowa |
Inv (16) (P13Q22), Del (16Q) |
| M4EO |
Mielonokalik W połączeniu z szpikiem kostnym Eozynofilia |
Inv (16), T (16; 16) |
| M5 |
Ostry monobastyczny białaczka (M5A) lub ostra Monocystary Leukemia (M5B) (M5B) |
Del (11Q), t (9; 11), t (11; 19) |
| M6 |
Pikantny erytitoid białaczka, w tym białaczka erytrocytarna (M6A) i bardzo rzadko czysty Białaczka erytitoidowa (M6B) |
|
| M7 |
Pikantny Megakaryoblastyczna białaczka |
T (1; 22) |
| M8 |
Ostry basofilik białaczka |
Obraz kliniczny
Kliniczny obraz ostrej białaczki jest określony przez nasilenie
Syndromy podstawowe:
-
Anemiczny — zmniejszone poziomy hemoglobiny i
Liczba erytrocytów, które manifestują się
Słabość, zmniejszenie zdolności roboczej, senność, manifestacje
niewydolność serca, bicie serca,
Słabość, duszność, bladość skóry i błon śluzowych, ortostatyczny
Hipotension, Drugawna Angina i zawał mięśnia sercowego, Inteligentny
Chromota, klinika niewydolności oddechowej u pacjentów z przewlekłym
Choroby oskrzeli-płucne (POChP). -
Granulocytopeniak — Komplikacje zakaźne,
Ze względu na spadek liczby granulocytów we krwi, który przejawia się przez wysoką temperaturę i zatrucie, a także
Lokalna klinika (dzielnicy martwicze, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie szpiku
Szczęki po ekstrakcji zęba) lub uogólnione (posocznica, zapalenie wschodziecko zakaźnego),
częściej bakteryjna, infekcja. -
Krwotoczny
— Krwotok w skórze i krwawiących śluzów, nosowych i dziąseł,
Krwawienie żołądkowo-jelitowe i nerek, krwawienie macicy, podwyższone
Skrawalność podczas interwencji operacyjnych. -
Proliferacyjny
— Lymfadenopatia, Splenomegalia, Hepatomegalia, Hiperplastyczne zapalenie dziąseł,
Bóle w kościach, zaburzenia funkcji czaszkowych nerwów mózgu, bólu głowy, naruszeń
Wizja, ogólne i ogniskowe neurologiczne
Symptomatyka, ból głowy, priapizm. -
Inkluzyjny
— Słabość, spadek apetytu, utrata masy ciała, pocenie się.
Diagnoza ostrej białaczki
Najpierw
Krok w diagnostyce jest
Analiza kliniczna krwi poprzez próbkę krwi z żył. W próbce krwi
Liczba krwinek (erytrocytów, leukocytów i ich podtypów są określane i
Także płytki krwi). Po odkryciu w analizie klinicznej krwi ponad 20%
Komórki wybuchowe można zdiagnozować ostrej białaczki.- Na
brak wystarczającej krwi do diagnozowania liczby wybuchów, a także
Cel dokładnej weryfikacji diagnozy przy użyciu dodatkowych metod
Wykazywane są badania prowadzące biopsję aspiracyjną szpiku kostnego.
Badanie szpiku kostnego obejmuje badanie aspiratu szpiku kostnego
(Analiza egzaminu cytologicznego), w rzadkich przypadkach przeprowadzana spośród
szpik kostny do badania histologicznego szpiku kostnego. - W
jakość dodatkowych metod badawczych w celu określenia wariantu ostrego
Markery białaczki i markery prognostyczne:
-
CYTOCHEMICAL
Badania (Myeloperixidase, Eserase, Glycogen) -
Cytogenetyczny
nauka — Wykrywanie anomalii chromosomalnych, takich jak nieobecny lub
Dodatkowe chromosomy w komórkach szpiku kostnego według standardowej analizy
Metafaz lub metoda ryb
(Fluorescencyjny
W. Hybrydyzacja
situ — Metoda oparta na zdolności
DNA chromosomalny (cel) do kontaktu pod pewnymi warunkami z małymi
Sekwencje DNA (sondy), uzupełniające ten chromosomalny DNA. Na
Przystąpienie do sondy substancji fluorescencyjnej wytwarza analizę DNA przez jego
Lokalizacja komórek w komórkach interfazowych). Wyniki cytogenetycznego
Badania są noszone zarówno znaczenie diagnostyczne, jak i prognostyczne.
| Exodus | Odchylenia | 5-letni przetrwanie | Niespokojna częstotliwość |
| Korzystny |
T (8; 21), T (15; 17), inv (16) |
70% | 33% |
| Zadowalający |
Nie Ujawnione, +8, +21, +22, del (7Q), Del (9Q), naruszenia 11Q23, wszystkie inne Zmiany strukturalne lub numeryczne |
48% | pięćdziesiąt% |
-
Molekularna biologiczna
badania (badania genetyczne są przeprowadzane w celu identyfikacji charakterystyki
mutacje, które mogą wpływać na wynik choroby — Na przykład kinaza FLT3-Tyrozynowa, gen CD117, emerytowany do syntezy receptora
Kit współczynnik wzrostu komórek macierzystych, geny Cebra,
Baalc, ERG, NPM1. -
Nauka
W przypadku komórek nowotworowych antygenów różnicowych (CD) przez cytometrię przepływową (immunofenotyp).
W przyszłości u pacjentów z ostry
Leukemia Red studia szpiku kostnego w celu
Określ wpływ terapii, kompletność remisji osiągnięta i etap procesu
(remisja, stabilizacja, progresja).
Etapy kliniczne i fazy choroby
-
Podstawowy
etap — przedział czasu między pierwszymi objawami klinicznymi
Choroby, diagnoza i pierwsza pełna remisja -
Pełny
Kliniczne remisja hematologiczna — Liczba komórek wybuchowych w mieleogramie
Zmniejsza się mniej niż 5%, nie ma żadnych foków leukemicznych
zmiany, podczas gdy w krwi obwodowej nie powinny być wybuchami,
Liczba płytek krwi 100×109 / l leukocyty 2,5 x
109 / L, Granulocyty 1,0 x
109 / L, poziom hemoglobiny 100 g / l.
Ostatnio koncepcja biologicznego cytogenetycznego i molekularnego
umorzenie. -
Etap
Minimalna choroba resztkowego (rezydualna). -
Nawlec
Choroby (szpik kostny, przepięcie na zewnątrz). -
Terminal
etap.
Leczenie
Przed rozpoczęciem leczenia kompletne kliniczne
Badanie pacjenta do oceny stanu współistniejącej patologii
Systemy układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, moczowe, centralny układ nerwowy.
Obejmuje kompletny biochemiczny test krwi, koagulogram, badanie
Zapalenie wątroby typu B i C, HIV, wirusy grupy opryszczki. Ultradźwięk organsów
Jama brzuszna, badania / studium rentgenowskie klatki piersiowej / komputer
Tomografia klatki piersiowej, kardiografii EKG / echa, głowicy CT / MRI, inspekcja
Neurolog, okulista i t.D. Wszystko to konieczne dla właściwego wyboru leczenia i
Zapobieganie komplikacji.
Metody leczenia
Pacjenci z IML zależą od rodzaju choroby, czynników prognostycznych, wiek
pacjent, a także powiązana patologia i można go podzielić na
Potencjalnie lecznicze metody terapeutyczne i terapia wspierająca.
Wspieranie I
Terapia objawowa
Fundacja
Obróbka OML jest terapia wspierająca, która obejmuje leczenie zakażeń międzypururentowych, URicultural
Deteza, terapia zamienna ze składnikami krwi, a także leczenie
Jednoczesna patologia.
Oparte na
Terapia wspierająca pacjentów z MDS leży terapia zamienna
Elementy krwi. Pacjenci z niskim ryzykiem rozwoju niedokrwistości OML
Główna kliniczna Znaczący problem. Terapia zastępcza
ułatwia objawy niedokrwistości, a zatem jest ważnym leczeniem.
Częstotliwość
transfuzje zależy od stanu pacjenta, ciężkości niedokrwistości, a także
Jednoczesna patologia, zwłaszcza potrzeba przepełnionych komponentów
krew podczas rozwijania krwawienia pacjenta. Wynik terapii substytucji
jest wzrost poziomu hemoglobiny, który pokazuje się,
ma pozytywną korelację z wskaźnikiem jakości jakości.
Transfuzja
Masa płytek jest przeprowadzana w przypadkach, w których liczba płytek krwi
bardzo niski i / lub istnieją niebezpieczne krwawienie. W budowie
Coagulopatia (naruszenia w systemie koagulacji krwi, na przykład, redukcja poziomu
Fibrynogen lub kompleksowe czynniki PROTROMBIN) Postępowanie
Terapia składników plazmowych krwi lub
rekombinowane preparty (Novovlen, Promrobopex i PR.)
Potencjalnie lecznicze metody terapeutyczne
-
Aby kontrolować objawy choroby lub leczenia IML u młodych pacjentów
Intensywna chemioterapia do zniszczenia klonu patologicznego
komórki i osiągnąć długą remisję. Ta metoda leczenia ma
Znaczące skutki uboczne, takie jak wypadanie włosów, pojawienie się zapalenia jamy ustnej
jama ustna, nudności, wymioty, pojawienie się ciekłego stołka. Oprócz tej strony
Zjawiska, chemioterapia ma niekorzystne skutki i zdrowe
komórki wymagające długiego pobytu w hematologicznym
Wydziały. W tym czasie pacjent prowadzi komórkę nadmierną krwią i
Masa trombocytów, antybakteryjne leki są przepisywane do walki
zakażenie. Jeśli chemioterapia indukcyjna zapewnia odpowiednią kontrolę nad
Patologiczne komórki (stan remisji), a następnie przywrócenie normalności
Komórki krwi powinny rozpocząć się w ciągu kilku tygodni. Jednak nawet w przypadkach
Udana choroba leczenia może zostać zwrócona — powtarzać się. - Jedyny
Znana metoda leczenia zdolna do uzdrowienia większości pacjentów z OML,
jest przeszczepem allogenicznym (dawcy) trzonu hematopoetycznego
komórki. Należy pamiętać, że jest to złożona procedura związana z ryzykiem
Wczesne i późne komplikacje. Wynik leczenia zależy od stopnia zgodności (zgodność HLA) dawcy i pacjenta
(odbiorca), a także na dostępności odpowiednich komórek dawcy (dostępność
Kompatybilny bracia krwi i / lub siostry, dostępność banku donorowego). Zatem
Sposób, w jaki istnieją ścisłe świadectwo i przeciwwskazania dla tego typu leczenia:
Nadaje się do tych przypadków, gdy pacjenci są w stanie przenieść
Przeszczepianie komórek macierzystych i mają odpowiedni dawcy i odpowiedział leczenie chemioterapeutyczne. - Nauka
Mechanizmy rozwoju MDS / Wtórnego IML, podejmowane w ostatnich latach,
że dla tej patologii charakteryzuje się hipermetylizacją regionu promotora
niektóre geny-oncosupressors, co prowadzi do «Cisza» Te geny I
Proliferacja komórek nowotworowych i transformacji w IML. Na podstawie tych wiedzy
Tak zwane środki hipometalskie, które przyczyniły się
Hypometrowanie DNA, powodując wcześniej ekspresję «Niepełnosprawny» Genov.
W maju 2004 r. Zarząd
USA na żywność i kontrolę narkotykową (Drugi Drug Administranion, FDA) Wydano pozwolenie na stosowanie
Przygotowanie wtrysku Azacytidin (Vaidaza) do leczenia wszystkich typów MDS. W Federacji Rosyjskiej
Lek został zatwierdzony do stosowania w 2010 r., W tym do leczenia obu MD i IML. Wyniki badania wykazały to
Azmacydin niezawodnie przedłuża do pacjentów z ostrą białaczką szpikową,
Zaplanowana przeszczep komórek macierzystych / intensywna
chemoterapia. Badania pokazują, że wskaźnik przeżycia pacjentów z OML bez nowoczesnego leczenia wynosi 1,6
miesiące, podczas gdy Azacytidin zwiększa żywotność z IML
11,1 miesiąca, posiadające korzystne
Profil bezpieczeństwa. oprócz,
Lek, z wystarczającymi kwalifikacjami personelu medycznego, może
Nałóż ambulator.
Zgodnie z protokołami przyjętymi w Rosji leczenie pacjentów IML, które nie są
Nadaje się do intensywnego
chemioterapia i wtórny OML przeprowadza się przez niskie dawki cytarabiny i / lub z
za pomocą terapii wspierającej [jeden]. Taka terapia
Poprawia jakość życia pacjentów, ale nie zwiększa ich życia
W porównaniu z naturalnym przebiegiem choroby. Podczas użycia
Azacitydyna w tej kategorii pacjentów może radykalnie zmienić przepływ
Choroby (tabela 1).
stół
jeden. Średni całkowity przeżycie u pacjentów IML, w zależności od terapii (pośredni
Dane porównawcze).
| Bez leczenia | Terapia wspierająca | Niskie dawki cytarabiny | AzacytIdin | |
|
OML, w tym numer Oml s Liczba wybuchów w mieleogramie 20-30% |
1,6 | 13,4 | 17.0 | 24.5 |
Mediana przeżycia pacjentów z IML (20-30% wybuchów),
Odbieranie Azacytydyny, wzrasta do 24,5 miesięcy. Jednocześnie różnice w grupie
Azacytydyna z grupami terapii nośnej i niskich dawek cytarabin
niezawodny statystycznie (p = 0,045), niezależnie od wieku lub karyotypu,
Opcjonalne miesiące życia są odpowiednio 11.1 i 7.5 (mediana
Przeżycie w grupie terapii wspierającej wynosi 13.4 iw niskiej grupie
Dawki cytarabin — 17,0 miesięcy) (Analiza badań danych III faza AZA-001) [2]. Po 2 latach 50,8% pacjentów w grupie żyło
Azacitydyna, która jest 2 razy więcej niż w grupach porównawczych (26,2%). Do
Porównanie — Pacjenci z OML, którzy nie otrzymują nowoczesnej terapii (naturalnej
Przebieg choroby) umrze w ciągu 7 tygodni od diagnozy.
Dla pacjentów z IML, a nie
Intensywna chemioterapia / transplantacja komórek macierzystych, leczenie
Azacytydyna może być jedynym przedłużeniem życia i
Pomagając osiągnąć długą remisję. W badaniu AZA-001 w grupie azacitydyny do odpowiedzi terapii
(Kryteria IWG
2000) osiągnęło 29% pacjentów (pełna i częściowa odpowiedź), 49% — osiągnięty
Poprawa hematologiczna. Różnice z grupami porównawczymi («Obficie
terapia», «Niskie dawki cytarabiny») Niezawodne statystycznie (5 i 12%, 31 i 25%
odpowiednio). Czas do postępu choroby wynosił 14,1 miesiąca
Grupa «Azacytaidine» i 8,8 miesiąca w grupach porównawczych (p = 0,047). Czas trwania
Odpowiedź hematologiczna wynosiła 13,6 miesiąca w Azacytydyny w porównaniu z
5.2 miesiące na tradycyjnie stosowanej terapii (p = 0,002).
U pacjentów z MDS i IML, którzy otrzymali
Terapia Ascitidyna zaobserwowano wyższe prawdopodobieństwo niezależności
Transfuzje masy erytrocytów: 45% pacjentów stało się niezależne
Hemotransfus, podczas gdy na tradycyjnych trybach — Tylko 11% (p < 0.0001).
Zatem leczenie asstidyny pacjentów OML (20-30% wybuchów)
towarzyszyła nie tylko przez wyższą długość życia i całkowita
Częstotliwość remisarska w porównaniu z terapią wspierającą i niskie dawki cytarabiny,
ale także wyższa poprawa hematologiczna i niezależność
Transfuzje. Pacjenci z terapią Azacydydynę MDS MDS
w towarzystwie wzrostu czasu przed transformacją w OML (17,8 miesięcy VS 11,5 miesiąca p<0,001).
Azacytidin jest zawarty w protokole międzynarodowych do leczenia
Pacjenci z zespołem Myelodsplastic i IML u pacjentów powyżej 60 lat.
USA: W krajowym przewodniku oczyszczania OML
Sieć onkologiczna (Krajowy Nowotwór Wyczerpujący Sieć, NCCN, USA) (2010) Azacytydyna jest zalecana do zastosowań
pacjenci starsi niż 60 lat, którzy nie są kandydatami na bardzo widoczne
Chemoterapia. Zalecenia są podawane z wysokim poziomem dowodów.
DO
Niepożądane zjawiska 3-4 stopni rozwijające się na tle leczenia azacytydyny,
leczyć hematologiczne (71.4%), w tym trombocytopenia (85%), neutropenii
(91%) i niedokrwistość (5
