Ostra białaczka limfoblastyczna

zawartość

  • WHO Klasyfikacja ostrej białaczki szpikowej
  • Klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska
  • obraz kliniczny
  • Rozpoznanie ostrej białaczki
  • zaawansowania klinicznego i fazy choroby
  • leczenie


  • Ostra białaczka limfoblastycznaOstra białaczka - niejednorodną grupę klonów
    choroby nowotworowe tkanki krwiotwórcze, które charakteryzuje niekontrolowany
    proliferacji, zaburzenia różnicowania i kumulacja w szpiku kostnym i
    Krew obwodowa niedojrzałych komórek krwiotwórczych.

    Ostrej białaczki 2-3% nowotworów złośliwych
    Ludzki. Częstość występowania ostrej białaczki średnio 3-5 przypadków na
    100 000 ludności. W 75% przypadków choroby zdiagnozowano u dorosłych i 25%
    skrzynki - u dzieci. Przeciętny stosunek szpikowej i ostrej białaczki limfatycznej
    Jest 6: 1. U dorosłych pacjentów w wieku powyżej 40 lat 80%
    Prezentowane formy białaczki u dzieci - 80-90% - limfatyczne. mediana
    wiek pacjentów z ostrą białaczką nelimfoblastnyh - 60-65 lat, ostry
    białaczka limfoblastyczna - 10 lat.

    Jest genetyczny czynnik ryzyka ostrego
    białaczki szpikowej. Istnieje duża liczba przypadków rodzinnych wiadomości
    choroby ryzyko ostrej białaczki szpikowej w najbliższej krewnych pacjentów
    trzy razy wyższe. Kilka warunków może wrodzone
    zwiększyć prawdopodobieństwo AML. Najczęściej jest zespół Downa, w których zwiększa się prawdopodobieństwo AML
    10 - 18 razy.

    Niektóre substancje rakotwórcze
    (Tumor środki wywołujące), mogą być uważane jako czynniki etiologiczne
    AML, takimi jak benzyna, palenia tytoniu i promieniowania jonizującego. Najważniejszą
    Czynnikiem ryzyka jest wiek 65 lat.

    Wpływ poszczególnych
    charakterystykę genetyczną organizmu, a także wpływ na organizm egzogennych
    Czynniki przejawia się w rozwoju wtórnej ostrej białaczki szpikowej
    uzupełnić 5-20% wszystkich przypadków AML. W szczególności może wystąpić AML
    osób leczonych wcześniej z różnymi schematami chemioterapii na
    inne nowotwory.

    Obecność w poprzedniej fazie
    jak zespół mielodysplastyczny (MDS), najczęściej u osób starszych
    Pacjenci, jest również ważnym czynnikiem ryzyka AML. przeciwnowotworowy
    Efekty chemoterapeutycznych, zwłaszcza środki alkilujące, antracykliny
    epipodofylotoksyna i zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju wtórnej
    AML / wtórny MDS. Największe prawdopodobieństwo choroba dzieli się na 3-5 roku
    po chemioterapii. Połączone zastosowanie chemioterapii terapii / promieniowania znacznie
    To zwiększa ryzyko wtórnego AML / wtórnego MDS. Należy zauważyć, że dodatkowy
    białaczki / MDS nie występują u wszystkich pacjentów otrzymujących anty
    leczenie.

    Ostra białaczka jest
    efektem Damage - mutacji - w genetycznego materiału klonogenność
    komórki krwiotwórcze. W wyniku tego występują na poziomie molekularnym
    zdarzeń prowadzących do zaburzenia kontroli cyklu komórkowego, zmianę
    procesów transkrypcji i produkcji wielu kluczowych białek regulatorowych. złośliwy
    Komórki w AML czynu białaczką,
    niezdolne do dojrzewania i różnicowania w wyniku zaburzenia
    Kontrola genetyczna i Akumuluj
    w szpiku kostnym. Komórki białaczki klon
    koliduje z aktywnością komórek normalnych, przesuwając je ze szpiku kostnego.

    Obecnie wszystkie ostre
    białaczki są podzielone na białaczkę szpikową i ostrą białaczkę szpikową.
    Klasyfikacja WHO ostrej białaczki szpikowej jest pokazany poniżej.



    WHO Klasyfikacja ostrej białaczki szpikowej

    Nazwa podgatunku opis
    AML z
    Charakterystyczne zmiany genetyczne
    • AML
      translokacja chromosomów pomiędzy 8 i 21 [t (8; 21)] (ICD-O
      Dziewięć tysiąceosiemset dziewięćdziesiąt sześć trzecich); RUNX1 / RUNX1T1
    • AML
      Inwersja na chromosomie 16 [inv (16)] (ICD-O
      Dziewięć tysięcy osiemset siedemdziesiąt jeden trzecie); CBFB / MYH11
    • AML
      translokacja chromosomów pomiędzy 15 i 17 [t (15; 17)] (ICD-O
      Dziewięć tysiąceosiemset sześćdziesiąt sześć trzecie); ARRK; PML-
      białko

    U pacjentów z AML podtypu
    Zazwyczaj wysoki poziom remisji i lepsze rokowanie w porównaniu z innymi AML
    podgatunki.
    AML z dysplazją
    kilka pędów
    Ten podgatunek
    Obejmuje pacjentów z wcześniejszym mielodysplastycznego (MDS)
    lub choroby mieloproliferacyjne (IIB)
    które przechodzą do AML. Ten podgatunek AML jest bardziej powszechne u osób starszych i
    charakteryzują się niekorzystnym rokowaniem.
    AML i
    MDS związane z wcześniejszego leczenia
    Ten podgatunek
    AML obejmuje pacjentów otrzymujących himiolechenie i / lub radioterapii, po
    która pochodzi z AML lub MDS. W tych białaczek mogą być typowe
    Zmiany w chromosomach rokowania dla nich jest często gorsza.
    AML bez
    podlega znaki wymienionych podgatunków
    obejmuje
    podtypy AML, które nie są w ww.



    Francusko-amerykańsko-brytyjska
    klasyfikacja

    Klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska (FAB)
    System dzieli się na 8 podtypów AML, M0 na M7, w oparciu o typach
    cells - białe krwinki poprzednicy oraz od stopnia dojrzałości zmieniło
    komórki. Oznaczanie komórek nowotworowych jest przeprowadzane na podstawie
    oznaki zewnętrzne pod mikroskopem ze światłem i / lub cytogenetyki, identyfikowanie
    Odchylenia bazowego zmiany w chromosomach. Różne podtypy AML
    różne rokowanie i odpowiedzi na leczenie. Pomimo zalet klasyfikacji WHO
    System FAB jest nadal powszechnie stosowane. Ponieważ istnieje osiem FAB podtypy
    AML.

    podgatunek nazwa zmiany cytogenetyczne
    M0 minimalnie zróżnicowane
    ostra białaczka limfoblastyczna
    M1 ostry
    białaczka szpikowa bez dojrzewania
    M2 ostry
    białaczka limfatyczna z dojrzewaniem granulocytów
    t (8; 21) (q22; q22)
    t (6; 9)
    M3 promyelocytic,
    lub ostrej szpikowej
    białaczki (APL)
    t (15; 17)
    M4 ostry
    białaczka
    inw (16) (p13q22)
    del (16q)
    M4eo myelomonocytic
    w połączeniu z eozynofilią szpiku kostnego
    inw (16)
    t (16; 16)
    M5 ostra monoblastny
    szpikowa (M5A) lub ostra
    monocytów szpikowa (M5B) (M5B)
    del (11q),
    t (9; 11), t (11; 19)
    M6 ostra erytrocytów
    białaczki, w tym białaczki erytrocytów (M6A) i bardzo rzadko czysta
    erytrocytów szpikowa (M6b)
    M7 ostry
    megacaryoblastic białaczkę
    T (1; 22)
    M8 ostra zasadochłonne
    białaczki



    obraz kliniczny

    Obraz kliniczny ostrej białaczki zależy od nasilenia
    Główne zespoły:

    • Anemiczne - spadek poziomu hemoglobiny i
      Ilość erytrocytów, co przejawia
      osłabienie, zmniejszenie wydajności, senność, objawy
      niewydolność serca, bicie serca,
      osłabienie, duszność, bladość skóry i błon śluzowych, hipotonia
      niedociśnienie tętnicze, dusznica bolesna i wtórny zawał serca, przerywany
      przestankowe, kliniczne niewydolności oddechowej u pacjentów z przewlekłą
      chorób oskrzelowo-płucną (COPD).
    • Granulotsitopenicheskogo - powikłania infekcyjne,
      spowodowana zmniejszeniem liczby granulocytów w krwi i wysokich temperatur pojawia odurzający
      lokalnej przychodni (dusznica martwicze wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie szpiku
      jaw po ekstrakcji zęba) lub uogólnione (posocznica, zapalenie wsierdzia)
      Większość infekcji bakteryjnych.
    • krwotoczny
      - Krwawienie do krwawienia skóry i błon śluzowych, nosa i dziąseł,
      krwawienie z przewodu pokarmowego i nerek, krwawienia z macicy, zwiększenie
      krwawienia podczas zabiegów chirurgicznych.
    • proliferous
      - Powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby, rozrost dziąseł,
      bóle kości, zaburzenia czynności nerwów czaszkowych, ból głowy, niewyraźne
      Widok, ogólne i neurologiczne ogniskowej
      objawy, ból głowy, priapizm.
    • zatrucie
      - Osłabienie, utrata apetytu, utrata masy ciała, pocenie się.



    Rozpoznanie ostrej białaczki

    1. Ostra białaczka limfoblastycznapierwszy
      Jest to etap w diagnostyce
      Analiza kliniczna krwi poprzez pobranie próbki krwi z żyły. Próbka krwi
      Określa ona liczbę komórek krwi (erytrocytów, leukocytów i ich podtypy i
      i płytek krwi). Po wykryciu w analizie klinicznej krwi ponad 20%
      Komórki Blast można rozpoznać z ostrą białaczką.
    2. w
      brak dostatecznej ilości krwi do diagnostyki blastów, jak również
      Dokładna Celem weryfikacji diagnostyce z wykorzystaniem dodatkowych metod
      Badania przedstawiona trzymając aspiracja szpiku kostnego biopsji.
      Badanie szpiku kostnego obejmuje badanie szpiku kostnego aspiracja
      (Analiza mielogrammy- cytologia), w rzadkich przypadkach trepanobiopsji
      szpiku kostnego do badania histologicznego szpiku kostnego.
    3. В
      Jako dodatkowe metody badań w celu określenia wersji ostrej
      białaczki i prognostyczne markery prowadzona jest przez:
    • Cytochemiczna
      Badanie (mieloperiksidaza, esterazy, glikogen)
    • cytogenetyczne
      Badania - identyfikacji anomalii chromosomowych, takich jak brakujące lub
      dodatkowy chromosom w komórkach szpiku kostnego od standardowej analizy
      lub metoda FISH metafazy
      (fluorescencyjna
      Hybrydyzacja in situ
      situ - Metoda opiera się na zdolności
      chromosomalne DNA (docelowy) w pewnych warunkach wiązania z małym
      Sekwencje DNA (sondy), które są komplementarne do tego DNA chromosomalnego. w
      Przystąpienie do sondy wytwarza substancji fluorescencyjnej analizy DNA jest
      lokalizacja komórki o międzyfazowych). Wyniki cytogenetycznych
      Badanie to wartość diagnostyczną i prognostyczną.
    wynik odchylenia 5-letnie przeżycie recydywa
    korzystny t (8; 21),
    t (15; 17), inv (16)
    70% 33%
    zadowalający nie
    ujawnił, +8, +21, +22, del (7q), del (9q) Naruszenie 11q23, wszystkie inne
    zmiany strukturalne lub liczbowe
    48% 50%
    • Biologii molekularnej
      badania (badania genetyczne przeprowadzone w celu określenia specyficznych
      mutacje, które mogą mieć wpływ na wynik choroby - takie jak FLT3-tyrozyna, genu dla receptora CD117 odpowiedzialności syntezy
      czynnik wzrostu komórek macierzystych c-Kit, geny Cebra,
      BAALC, ERG, NPM1.
    • badanie
      w komórkach nowotworowych, antygenów różnicowania (CD) metodą cytometrii przepływowej (Immunofenotypowanie).

    Później u pacjentów z ostrą
    białaczki powtarzanych pomiarów w szpiku kostnym
    określenia wpływu terapii remisji i etapie
    (Remisja, stabilizacja, promocja).



    zaawansowania klinicznego i fazy choroby

    • Pierwotne czynne
      etap - odstęp czasu między pierwszymi objawami klinicznymi
      diagnoza i realizacja pierwszej całkowitej remisji choroby
    • całkowity
      remisję kliniczną i hematologiczne - liczba blastów w mielogramie
      zmniejsza się o mniej niż 5%, vnekostnomozgovye białaczkowych ognisk
      zmiany chorobowe, podczas gdy powinno być żadnych komórek blastycznych we krwi obwodowej
      liczba płytek 100 x 109 / l, 2,5 x leukocytów
      109 / 1,0 x granulocytów
      109 / l, stężenie hemoglobiny 100 g / l.
      Ostatnio wprowadziliśmy pojęcie cytogenetyczne i molekularne biologiczne
      remisji.
    • etap
      minimalna resztkowa (rezydualna) choroby.
    • recydywa
      choroby (szpik kostny, vnekostnomozgovoy).
    • terminal
      etap.



    leczenie

    Przed rozpoczęciem leczenia przeprowadzono pełne kliniczne
    Badanie pacjenta w celu oceny stanu choroby współistniejące
    układu krążenia, układu oddechowego, układu moczowo-płciowego, ośrodkowy układ nerwowy.
    Obejmuje ona pełne biohiichesky morfologia krwi, koagulacja, badania przesiewowe w kierunku
    wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, HIV, wirusy z grupy herpes. ultradźwiękowy
    brzucha rentgenowskie klatki piersiowej issledoaanie / komputera
    tomografia klatki piersiowej, EKG / echokardiografii, CT / MRI głowy, inspekcja
    neurolog, okulista, etc. Wszystko, co jest niezbędne do prawidłowego wyboru leczenia i
    Zapobieganie powikłaniom.

    terapie
    pacjentów z AML zależy od rodzaju choroby, czynników prognostycznych, wiek
    cierpliwy i jednoczesne patologii i można podzielić na
    potencjalnie lecznicze terapie i leczenie wspomagające.


    wspierać i
    leczenie objawowe

    podstawa
    leczenia AML jest leczenie podtrzymujące, które obejmuje leczenie współistniejących zakażeń, kwas moczu
    skaza, terapia zastępcza, składniki krwi, jak również leczenie
    choroby współistniejące.

    W sercu
    leczenie zachowawcze chorych z MDS jest terapia zastępcza
    składniki krwi. U pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia AML niedokrwistości może być
    podstawowym kliniczne Istotnym problemem. terapia zastępcza
    To łagodzi objawy niedokrwistości, a zatem jest ważną metodą leczenia.

    częstotliwość
    transfuzji w zależności od pacjenta, stopnia nasilenia niedokrwistości, a także
    choroby współistniejące, zwłaszcza duże zapotrzebowanie na przetoczenia składników
    Krew z rozwojem krwawienia u pacjenta. Wynikiem terapii substytucyjnej
    To ma na celu zwiększenie poziomu hemoglobiny, co pokazują badania,
    Posiada pozytywną korelację ze wskaźnikiem jakości życia.

    transfuzja
    Płytki utrzymywane w tych przypadkach, gdy liczba płytek
    bardzo niska i / lub nie są zagrażające życiu krwawienia. Wraz z rozwojem
    zaburzenia (zaburzenia układu krzepnięcia krwi, takie jak zmniejszenie krwawienia
    fibrynogenu lub protrombiny czynników) prowadzi się wymianę
    terapii lub osocza krwi komponenty
    rekombinowany preparty (NovoSeven, protrombopleks itp)


    Potencjalnie lecznicze terapii

    1. Ostra białaczka limfoblastycznaW celu kontrolowania objawów choroby lub leczenia AML stosowanego u pacjentów młodszych
      intensywna chemioterapia zniszczyć najbardziej nienormalne klon
      Komórki i osiągnąć długoterminową remisję. Ta metoda leczenia musi
      znaczące skutki uboczne takie jak wypadanie włosów, wygląd jamy ustnej
      w ustach, nudności, wymioty, wygląd wodnistych stolców. Ponadto te boczne
      Zjawiska, chemioterapia i ma negatywny wpływ na normalne
      Komórki, które wymagają długiego pobytu w hematologicznych
      Dział. W tym czasie, pacjent wytwarza transfuzję czerwonych ciałek krwi,
      płytki krwi, mianowany środki przeciwbakteryjne do zwalczania
      infekcji. Jeżeli chemioterapia indukcyjna zapewnia odpowiednią kontrolę nad
      komórki nieprawidłowe (remisji), przywrócenie normalnego
      krwinki, aby rozpocząć w ciągu kilku tygodni. Jednak, nawet w przypadkach
      skuteczne leczenie choroby mogą powrócić - powtarzać.
    2. jedynym
      znanej metody, które można leczyć większości pacjentów z AML
      To transplantacji allogenicznych (dawcy) macierzystych układu krwiotwórczego
      komórki. Należy wziąć pod uwagę, że jest to skomplikowana procedura wiąże się z ryzykiem
      wczesne i późne powikłania. Wynik leczenia zależy od stopnia zgodności (HLA-compatible) dawcy i pacjenta
      (Odbiorca), jak również dostępność odpowiednich dawców komórek (obecność
      kompatybilne z braćmi krwi i / lub siostry, dostępność banku dawców). dlatego
      sposób, istnieją ścisłe wskazania i przeciwwskazania do tego typu leczenia:
      Jest to korzystne w tych przypadkach, w których pacjenci są w stanie przenieść
      Przeszczep komórek macierzystych i mają odpowiedniego dawcę i odpowiedział na chemioterapię.
    3. badanie
      Mechanizmy rozwoju MDS / AML wtórne podejmowane w ostatnich latach przedstawiono,
      że choroba charakteryzuje hipermetylacja regionu promotora
      oncosupressor pewnych genów, co prowadzi do "ciszy" tych genów i
      proliferacji komórek nowotworowych i przekształcenie w AML. W oparciu o tę wiedzę
      tak zwane środki hipometylację opracowano ułatwiające
      hipometylację DNA, powodując ekspresję uprzednio "off" genów.

    W maju 2004 roku, Urząd
    US Food and Drug Administration (Food and Drug Administranion, FDA) udzieliła zgody na wykorzystanie
    wstrzykiwania azacytydyna (Vaydaza) w leczeniu wszystkich rodzajów DPPL. W Rosji,
    lek został zatwierdzony do użytku w 2010 roku, w tym w leczeniu zarówno MDS i AML. Wyniki wykazały, że
    azacytydyna znacznie wydłuża życie chorych na ostrą białaczkę szpikową,
    który nie jest pokazany trzpień / intensywny transplantacji
    chemioterapia. Z badań wynika, że ​​przeżywalność chorych z AML bez nowoczesnego leczenia wynosi 1,6
    miesięcy, podczas gdy długość życia zwiększa azacytydynę w AML
    11,1 miesięcy, mające korzystny
    Profil bezpieczeństwa. Ponadto
    Lek, z wystarczającą szkolenia personelu medycznego, mogą
    stosowane ambulatoryjnie.

    Zgodnie z przyjętymi w Rosji, protokoły leczenia AML pacjentów, którzy nie
    nadaje się do intensywnego
    chemioterapia i wtórna AML przeprowadzone w małej dawce cytarabina, i / lub
    za pomocą terapii podtrzymującej [1]. takie leczenie
    To poprawia jakość życia pacjentów, ale nie przedłużają swoje życie
    w stosunku do naturalnej historii choroby. Chociaż stosowanie
    azacytydyna u tych pacjentów może dramatycznie zmienić przebieg
    choroby (tabela 1).

    stół
    1. Średni całkowity czas przeżycia dla pacjentów z AML w zależności od leczenia (z przesiadką
    porównawcze).

    bez leczenia leczenie podtrzymujące Niskie dawki cytarabiny azacytydyna
    AML jest
    Łącznie
    AML z
    liczba blastów w myelogram 20-30%
    1,6 13,4 17,0 24,5

    Średni czas przeżycia pacjentów z AML (20-30% blastów)
    odbieranie azacytydynę, wzrasta do 24,5 miesięcy. W tej grupie różnice
    azacytydyna leczenie podtrzymujące z grupami i małymi dawkami cytarabiny
    istotna statystycznie (p = 0,045), niezależnie od wieku czy kariotypu oraz
    Dodatkowe miesiącach życia w górę do 11,1 i 7,5, odpowiednio (mediana
    przeżycia w grupie leczenia podtrzymującego jest równy 13,4, a w grupie niskiego
    dawki cytarabinę - 17,0 miesięcy) (III etap analizy danych z badań aza-001) [2]. Po upływie 2 lat, 50,8% żył w grupie pacjentów
    azacytydyna, która jest 2-krotnie wyższe niż w grupie kontrolnej (26,2%). dla
    porównania - pacjentów z AML, którzy nie są otrzymującego obecną terapię (natural
    choroba) umiera w ciągu 7 tygodni od diagnozy.

    Ostra białaczka limfoblastycznaU pacjentów z AML, którzy nie są
    pokazuje intensywnej chemioterapii / przeszczep komórek macierzystych, leczenie
    azacytydyna może być jedynym sposobem przedłużenia życia i
    pomagając osiągnąć trwałą remisję. W grupie badanej odpowiedzi na leczenie azacytydyna AZA-001
    (kryteria IAG
    2000) osiągnęła 29% pacjentów (pełne i częściowe odpowiedzi), 49% - osiągnięty
    hematologiczne poprawa. Różnice z grup porównawczych ( "konserwacja
    Leczenie "," niska dawka cytarabina ") statystycznie znaczące (12%, 5, 31 i 25%
    odpowiednio). Czas do progresji choroby wynosiła 14,1 miesięcy
    "grupa azacytydyna" i 8,8 miesięcy w grupie kontrolnej (p = 0,047). czas trwania
    odpowiedzi hematologicznej wynosił 13,6 miesięcy w porównaniu do azacytydina
    5,2 miesięcy do terapii tradycyjnej (p = 0,002).

    Pacjenci z MDS i AML leczonych
    Terapia azacytydyna było wyższe prawdopodobieństwo niezależności od
    transfuzji RBC: 45% pacjentów stał się niezależny od
    transfuzji, podczas gdy tradycyjne tryby - tylko 11% (p <0,0001).

    Tak więc, leczenie azacytydyna pacjentów z AML (20-30% blastów)
    nie tylko towarzyszy wyższej średniej długości życia i ogólna
    Częstość remisji w porównaniu do terapii podtrzymującej i małymi dawkami cytarabiny,
    ale wyższe tempo poprawy hematologicznej i niezależności od
    transfuzje. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka MDS terapii azacytydina
    towarzyszy wzrost czasu do przekształcania na AML (17,8 miesięcy vs 11,5 miesięcy, p <0,001).

    Azacytydyna jest wliczone w międzynarodowych protokołów leczenia
    Pacjenci z zespołem mielodysplastycznym i AML u pacjentów powyżej 60 lat.

    USA: w wytycznych leczenia Narodowego AML
    Sieć onkologii (narodowy rak wszechstronny sieć, NCCN, USA) (2010) azacytydyna zalecany do stosowania u
    Pacjenci w wieku powyżej 60 lat, którzy nie są kandydatami do wysokiej dawce
    chemioterapia. Zalecenia podawania w połączeniu z wysokim poziomem dowodów.

    K
    działania niepożądane stopnia 3-4, rozwijanie podczas leczenia azacytydina,
    zawiera hematologicznych (71,4%), włączając małopłytkowość (85%), neutropenię
    (91%) i niedokrwistość (5

    Zostaw odpowiedź

    Interesujące jest to,